Phẫu thuật kịp thời cứu sống đôi chân cho người bệnh bị tắc động mạch chi cấp

Nguyên nhân gây tắc mạch: Huyết khối mạch máu và Thuyên tắc mạch máu

(3 case: 1 case Huyết khối – 2 case Thuyên tắc)

Trong những tuần đầu tháng , đơn vị phẫu thuật lồng ngực – mạch máu, khoa Ngoại – Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Đức đã tiến hành phẫu thuật cấp cứu thành công cứu sống phần chi thể cho liên tiếp 3 trường hợp bệnh nhân bị tắc động mạch chi dưới cấp tính nặng, nếu không được xử lý sớm trong thời gian vàng thì sẽ dẫn đến hoại tử, cắt cụt chi rất cao, thậm chí nguy hiểm tính mạng.

Trường hợp 1:

– Mảng xơ vữa gây hẹp và hình thành cục máu đông tại chỗ ở chân => “Huyết Khối”

Bệnh nhân Nam , có tiền sử bị nhồi máu cơ tim trước đây + hút thuốc lá lâu năm. Vào buổi sáng bệnh nhân bỗng dưng có biểu hiện đau bàn chân (Trái), sau đó kèm lạnh + tê bì nhiều ở cẳng bàn chân. Tình trạng đau liên tục tăng dần nên bệnh nhân được đưa vào BV. Ghi nhận khi vào viện chân (T) của bệnh nhân đã có biểu hiện lạnh ở cẳng bàn chân, chênh lệch rõ rệt với chân đối diện, ấn đau, giảm vận động cảm giác. Kiểm tra siêu âm khẩn cho thấy tình trạng hẹp mạch và xơ vữa mạch máu ở cả 2 chi. Riêng phần chi dưới bên (T), có thấy hình ảnh huyết khối tập trung nhiều ở động mạch đùi, và mất hẳn dòng chảy hạ lưu bên dưới.

Xác định đây là trường hợp tắc động mạch chi cấp tính nặng, nguyên nhân huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa , có nguy cơ cao gây hoại tử, phải cắt cụt chân rất cao. Bệnh nhân được cho truyền thuốc chống đông tĩnh mạch ngay lập tức sau đó chuyển mổ cấp cứu nhằm mục đích phục hồi lưu thông mạch máu sớm nhất có thể, nhằm tránh nguy cơ hoại tử phần chân của bệnh nhân.

Sau # 30’ từ khi chuyển vào phòng mổ, các bác sĩ đơn vị phẫu thuật lồng ngực – mạch máu đã mở vào mạch máu, dùng ống thông chuyên dụng để lấy huyết khối ra khỏi động mạch của bệnh nhân. Kiểm tra các mảng xơ vữa, khâu cố định để hạn chế lóc tách mạch gây tắc tái diễn.

Sau mổ, tình trạng cẳng bàn chân (T) của bệnh nhân dần ấm trở lại, mạch khoeo bắt được, theo dõi nồng độ oxy máu SpO2 ở ngón chân (T) tăng dần từ mức 80 đến lúc ổn định quanh mức 96-99%. Bệnh nhân được theo liên tục chức năng thận, hội chứng tái tưới máu và điều chỉnh chức năng đông máu liên tục.

Sau 2 ngày theo dõi bệnh nhân được chuyển về khoa ngoại để theo dõi tiếp. Sau 05 ngày điều trị, bệnh nhân không còn đau chân, tự đi lại được, kiểm tra tưới máu đầu ngón chân bàn chân (T) tốt. Được hướng dẫn chế độ sinh hoạt và thuốc uống trước khi ra viện

Hình 1: Hình ảnh dải huyết khối gây tắc động mạch đùi (T) được lấy ra và bệnh nhân tái khám sau 1 tuần

Xơ vữa mạch máu từ lâu đã được cảnh báo nhiều trên báo đài truyền thông là nguyên nhân tiềm ẩn gây ra các tai biến mạch máu nặng về sau như nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, tắc mạch ngoại biên – mạch tạng… Với các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao như lớn tuổi, tăng huyết áp, hút thuốc lá lâu năm, đái dường, bệnh hệ thống. Việc luôn khám và uống thuốc định kì là rất quan trọng, Khi có các dấu hiệu bất thường như đau đột ngột ở một vị trí, kèm các biểu hiện khác như lạnh, te, rối loạn cảm giác ở 1 vùng cơ thể, nên đến ngay các cơ sở y tế để kiểm tra.

Các bệnh nhân bị tắc mạch cấp tính do huyết khối, phần lớn đều có tiền sử bệnh lý tim – mạch, xơ vữa mạch máu, các mạch máu ngoại vi đều có nhiều mảng bám, gây hẹp lòng mạch. Do vậy sau điều trị nguy cơ bị huyết khối hình thành trở lại rất cao. Không chỉ tại chi đã bị tắc lần này, mà có thể tại các mạch máu xơ vữa khác trong cơ thể. Các bệnh nhân này nên được duy trì sử dụng thuốc chống huyết khối – nhóm ức chế ngưng tập tiểu cầu (aspirin, clopidorel …), phối hợp với các thuốc hạ mỡ máu liên tục và duy trì huyết áp ổn định.

Trường hợp 2:

Cục máu đông hình thành và trôi lang thang gây tắc mạch ở hạ lưu (chi dưới) => “Thuyên tắc”

Bệnh nhân nữ, 90, Đột ngột trong buổi sáng sớm, bệnh nhân thấy đau nhiều ở cẳng – bàn chân bên (P), đau tăng dần về sau rất dữ dội, cảm giác căng tức, chân sờ lạnh nên được đưa vào BVĐK Vĩnh Đức. Lúc nhập viện, bàn chân bệnh nhân đã có các vân tím, da lạnh, bóp cơ đau nhiều, giảm nặng khả vận động – cảm giác bàn chân.

Kiểm tra thấy hình ảnh lấp mạch toàn bộ hệ động mạch đùi chung – đùi nông – đùi sâu ở chân bên (P). Xác định đây là trường hợp tắc mạch cấp tính trên bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ cao, có các bệnh lý tim, huyết áp kèm theo. Bệnh nhân được tiến hành các thủ tục và xét nghiệm cấp cứu để nhanh chóng chuyển mổ cấp cứu.

Hình 2:Huyết khối tắc hoàn toàn cả động mạch đùi chung – đùi nông – đùi sâu bên Phải

Trong quá trình mổ, lượng huyết khối được lấy ra với lượng rất nhiều và ở nhiều nhánh khác nhau. Theo dõi sau mổ, chân hồng ấm, spO2 ở ngón chân duy trì 99-100%.

Với những bệnh nhân này cần được chăm sóc + theo dõi sát liên tục sau phẫu thuật/can thiệp để sớm phát hiện tình trạng thuyên tắc khác có thể xảy ra để xử lý kịp thời (suy đa tạng sau phẫu thuật, tắc mạch tái diễn). Về dự phòng ngoài việc sử dụng thuốc nội khoa tim mạch thông thường, cần được ưu tiên duy trì dự phòng bằng “thuốc chống huyết khối” – nhóm “thuốc chống đông” hàng ngày để giảm thiểu nguy cơ huyết khối gây thuyên tắc khác [ức chế yếu tố đông máu (-) con đường nội sinh-ngoại sinh/con đường chung: ức chế Vitamin K, ức chế (Xa), ức chế (IIa)…

Những bệnh nhân này khi tình trạng rung nhĩ chưa được giải quyết dứt điểm thì vẫn có nguy cơ rất cao huyết khối tiếp tục xuất hiện và gây thuyên tắc ở các cơ quan khác, hoặc tái diễn gây tắc ngay trở lại ở những nơi đã bị thuyên tắc trước đó.

Huyết khối và thuyên tắc tuy có sự khác biệt, tuy nhiên huyết khối sẽ dẫn đến thuyên tắc, và thuyên tắc làm nặng hơn việc hình thành huyết khối. Quá trình này tạo thành một vòng xoáy bệnh lý khiến bệnh ngày càng nặng nề hơn.

Huyết khối

Thuyên tắc

Vị trí ở tại nơi mạch máu bất thường (xơ vữa, vết thương, dòng chảy chậm) => tạo thành huyết khối

Vị trí tắc do huyết khối từ nơi khác đi đến mạch máu nhỏ hơn => bị chặn lại và gây tắc

Biểu hiện chậm

Triệu chứng xuất hiện nhanh, dữ dội

Điều trị triệt để phức tạp do

phải hạn chế/phục hồi thương tổn mạch máu

Điều trị: Phải điều trị giải quyết nguyên nhân/ vị trí hình thành huyết khối ban đầu.

Rung nhĩ là một bệnh lý rối loạn nhịp tim, ảnh hưởng làm cho buồng tâm nhĩ (đặc biệt là tâm nhĩ trái) gần như mất vận động cơ học, co bóp. Vận tốc dòng máu sát thành nhĩ rất chậm hoặc tạo các vòng luẩn quẩn, làm tăng nguy cơ hình thành các cục máu đông nhỏ trong buồng tâm nhĩ (đặc biệt là buồng tiểu nhĩ trái). Trong một dịp nào đó, các cục vi huyết khối này có thể được giải phòng vào thất trái, động mạch chủ và vào tuần hoàn hệ thống. Từ đây nó có thể theo dòng máu đến các động mạch ở cơ quan quan trọng như tim, não, gan thận, và đặc biệt hay gây tắc ở các mạch máu chi dưới (thuyên tắc).

Trường hợp 3:

Tắc động mạch ở cả 2 chân, nguyên nhân đến từ đâu ?

Đây là trường hợp đặc biệt, hiếm gặp. Bệnh nhân nam, 50 tuổi, có tiền sử bệnh lý rối loạn nhịp, buổi sáng hôm trước nhập viện bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và ho nhiều, nên đến khám tại BVĐK Vĩnh Đức, trong quá trình nằm theo dõi tại viện thì bệnh nhân có tình trạng đau tăng nhiều ở cẳng bàn chân trái, kèm cảm giác tê bì, mất cảm giác da. Bệnh nhân được kiểm tra phát hiện hình ảnh huyết khối xuất hiện ở động mạch đùi bên trái, vẫn có dòng chảy xuống hạ lưu. Bệnh nhân được duy trì thuốc chống đông tĩnh mạch bơm liên tục. Một lúc sau tình trạng đau/ tê của bệnh nhân có cải thiện một chút, kiểm tra lần 2 thì lại không còn thấy hình ảnh huyết khối. Tiếp tục theo dõi sát lâm sàng của bệnh nhân thì không lâu sau các triệu chứng lại quay trở lại đột ngột và dồn dập hơn. Lần này, bệnh nhân tình trạng đau ở cả phía 2 chân, chân lạnh, mất mạch đùi khoeo 2 bên, refill giảm. Kiểm tra lần 2 bằng siêu âm thấy lượng huyết khối lớn xuất hiện dọc theo đường đi động mạch 2 bên, dòng chảy mất hoàn toàn.

Rung nhĩ – “Thuyên tắc mạch máu đến từ trái tim”

Về tiền sử thì bệnh nhân có bệnh lý rung nhĩ đã lâu, dù đang điều trị nhưng việc tuân thủ và dùng thuốc không được ổn định. Rung nhĩ là một bệnh lý rối loạn nhịp tim, ảnh hưởng làm cho buồng tâm nhĩ (đặc biệt là tâm nhĩ trái) gần như mất vận động cơ học, co bóp. Vận tốc dòng máu sát thành nhĩ rất chậm hoặc tạo các vòng luẩn quẩn, làm tăng nguy cơ hình thành các cục máu đông nhỏ trong buồng tâm nhĩ (đặc biệt là buồng tiểu nhĩ trái). Trong một dịp nào đó, các cục vi huyết khối này có thể được giải phòng vào thất trái, động mạch chủ và vào tuần hoàn hệ thống. Từ đây nó có thể theo dòng máu đến các động mạch ở cơ quan quan trọng như tim, não, gan thận, và đặc biệt hay gây tắc ở các mạch máu chi dưới (thuyên tắc).

Khi một bệnh nhân nam, trung niên chỉ mới 50 tuổi, vào viện do đau ngực + ho nhiều, đau chân (T) nhưng sau biểu hiện đặc điểm đau ngắt quãng và xuất hiện 1chân hoặc cả 2 chân. Qua thăm khám và xét nghiệm xác định đây là một trường tắc cấp tính động mạch đùi chung ở cả 2 bên (động mạch chính cấp máu cho chân), nguyên nhân tắc do cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến (thông thường tắc mạch là do huyết khối hình thành tại chỗ); nguồn huyết khối lớn gây tắc khả năng rất cao là từ buồng tâm nhĩ trái trong tim bị rung nhĩ, buồng nhĩ không có co bóp thực sự, làm dòng máu không lưu chuyển, tích tụ và hình thành huyết khối bên trong buồng tiểu nhĩ trái đã lâu và bị giải phóng ồ ạt xuống các mạch máu hạ lưu.

Đây là một tình trạng rất nguy hiểm bởi việc cả 2 chân bị tắc sẽ làm tăng tỉ lệ hoại tử do thiếu máu, đồng thời dù có tái thông thành công nguy cơ suy các tạng như thận, gan sau tái thông cao hơn nhiều nếu so với chỉ tắc mạch ở 1 chân (Hội chứng tái tưới máu), nếu không được lọc máu kịp thời thì tử vong là không tránh khỏi ; Đồng thời huyết khối từ tim không chỉ có nguy cơ gây bít tắc ở chân mà hoàn toàn có thể rơi vào các mạch nuôi tim (mạch vành), mạch não, và các tạng quan trọng khác, do đó nguy cơ tử vong do các tắc mạch phối hợp là luôn hiện hữu trong và sau quá trình điều trị.

Hình 3: Huyết khối cũ (dày, cứng chắc) gây tắc ở chạc ba động mạch đùi 2 bên

Ngay lập tức BVĐK Vĩnh Đức đã thực hiện quy trình phẫu thuật cấp cứu, sẵn sàng nhân lực, dụng cụ, dự trù máu hồng cầu khối. Nhằm tiến hành nhanh nhất việc tái thông mạch cho bệnh nhân. Hai nhóm equip đã bộc lộ đồng thời 2 động mạch đùi 2 bên. Sau # 45 phút phẫu thuật thì toàn bộ các mảng huyết khối đã được lấy bỏ, tái thông lại dòng máu để tưới cho đôi chân. Ngay sau mổ, kiểm tra chân ấm, mạch rõ, spO2 # 99-100%. Được duy trì thuốc chống đông và theo dõi chức năng thận liên tục 24/24. Với trường hợp này nếu không được phẫu thuật sớm mà để thiếu máu quá lâu thì chân sẽ hoại tử, cắt cụt. Bệnh nhân phải chịu cuộc sống tàn phế, mất khả năng lao động sinh hoạt do không còn cả đôi chân

Sau khi ổn định xuất viện bệnh nhân được tiếp tục tư vấn điều trị nội khoa và hướng điều trị ngoại khoa để giải quyết triệt để tình trạng rung nhĩ cho bệnh nhân về sau.

Với mọi người dân, ngay khi có những biển hiện bất thường ở tay chân như đau nhứt , tê bì đột ngột thì không nên chần chừ mà cần đến ngay cơ sở y tế gần nhất để khám và điều trị kịp thời. Với những người lớn tuổi, có tiền sử bệnh lý tim – mạch máu, xơ vữa mạch, nội tiết chuyển hóa, cần tuân thủ việc khám định kỳ và sử dụng thuốc đầy đủ nhằm hạn chế các biến chứng tim mạch xuất hiện.

(Ths Bs Đặng Nguyên Hoàng)